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お子さまが（学）県北若竹学園または、サンキッズ保育ステーション（もも組・学童）　に在籍中の場合は、お子さまの名前と所属クラスをご記入ください。	所属所属氏名フリガナクラス氏名フリガナクラス
フリガナ (必須)
お仕事を希望される方の氏名 (必須)
性別 (必須)	男性(M)女性(F)
生年月日 (必須)
年齢(Age) (必須)	歳
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お電話番号 (必須)	固定電話携帯電話
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現在のお仕事または過去のお仕事についてご選択ください。	経歴・職歴
希望勤務日数　※お子さまの慣らし保育後に（1週間～1ヶ月）勤務日数の変更が可能な場合は ①慣らし保育中 ②慣らし保育後 ③近い将来の順にご記入ください。	①慣らし保育中週1週2週3週4週5その他 ②慣らし保育後週1週2週3週4週5その他 ③近い将来　　週1週2週3週4週5その他
勤務可能な勤務地（複数回答可）	熊谷市行田市深谷市本庄・児玉郡市寄居町小川町東松山市嵐山町滑川町その他
希望勤務時間帯	第一希望時〜時第二希望時〜時
希望職種 (複数回答可）
資格および職種経験
新たに預かり保育施設を希望するお子さまおよび預かり保育施設の変更（クラスの変更含む）を希望するお子さまについてご記入ください。	氏名フリガナ生年月日氏名フリガナ生年月日氏名フリガナ生年月日
預かりを希望する施設・日数・時間帯をご記入ください。	第一希望第二希望第三希望
預かり希望の日数	週２～３日間週４～５日間週５日間その他
預かり希望時間帯	時〜時　希望（※通常の保育時間も含めてご記入ください。　例：８：００～１６：３０）
いつから子育てと仕事のマッチング（在園中の方は仕事の開始）を希望しますか？	すぐにでも年　月頃からその他西暦年月頃からその他
子育てと仕事のマッチングがすすんだ段階で本登録（より具体的な情報提供ならびに履歴書・資格証などの提出）に同意しますか？	同意する同意しない

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